덜 내고 덜 받는 5세대 실손보험이 출시됩니다

2025년 연말 덜 내고 덜 받는 실손 보험 개혁안이 실행될 예정입니다. 비중증 비급여에 대한 보장은 줄어들지만 중급 비급여 보장은 기존 4세대와 동일하며 상급 종합병원 입원 치료비용도 본인 부담을 500만 원까지 하도록 하여 중증 환자 비급여 보장을 강화할 예정입니다. 아래에서 덜 내고 덜 받는 5세대 실손이 출시됩니다를 전해 드립니다.

5세대 실손보험 출시 이유

금융당국은 과잉진료, 의료쇼핑과 같은 문제를 해결하고자 실손 보험을 손보고 있습니다. 꼭 필요한 진료가 아니지만 실손으로 무료 또는 저렴하게 검진을 받을 수 있어 지나친 이용을 조장하는 문제가 있었습니다. 이는 실손 보험자의 9%가 전체 보험금의 80%를 가져가는 것으로도 확인할 수 있습니다.

 

또한 필수의료보다는 돈이 되는 비급여 진료에 의료 서비스가 집중되는 문제까지 발생하여 이번 실손 개혁에서 얼마나 이 문제를 해결할 수 있는지가 중요한 개선점이라고 할 수 있습니다.

 

5세대 실손보험은 어떻게 바뀌나요?

실손보험이 4세대까지 진행되면서 비급여 본인 부담 비율은 지속적으로 높아졌습니다. 2009년 9월 이전에 가입한 1세대는 본인 부담이 아예 없는 상품도 있었지만 현재 4세대 실손보험은 비급여 본인 부담이 30%입니다.

 

5세대는 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 비중증 급여는 자기 부담금이 50%가 됩니다. 반면 중중 급여는 기존과 동일하게 30%로 유지됩니다. 즉, 비중증 급여 진료비가 10만 원 나왔다면 5만 원은 환자, 5만 원은 보험사에서 부담하게 됩니다.

 

또한 중증 환자가 아니면 도수치료, 비급여 주사(마늘 주사 등)는 아예 실손 보험의 보장 항목에서 제외될 예정입니다. 5세대 실손부터는 이런 치료를 받을 수 없게 되고 연간 보상 한도도 기존 5,000만 원에서 연간 1,000만 원으로 축소됩니다. 다만, 암 등 중증 질환은 상급 종합병원 입원 치료 시 치료비가 아무리 많이 나와도 500만 원까지만 본인이 부담하도록 하는 중증 비급여 보장은 강화되었습니다.

이외 급여 의료비 또한 개정될 예정입니다. 급여 의료비는 입원과 외래로 구분해 자기 부담률이 차등화되는데, 입원 치료는 기존과 동일하게 자기 부담률 20%가 적용됩니다.

 

하지만 통원 치료는 실손 자기 부담률과 건강보험 본인 부담률을 연동하기에 건강보험 본인 부담률이 30%라면 동일하게 실손도 자기 부담률을 30%로 한다는 것입니다. 예를 들어, 예전에 치료비가 10만 원이 나왔다면 7만 원을 건강보험에서 나머지 3만 원을 보험사 80%, 개인 20%가 부담하여 개인은 6,000원만 부담했지만 5세대 실손에서는 30%가 적용되어 9,000원을 부담하게 됩니다.

 

다만, 대학병원 응급실 치료의 경우 건강보험 본인 부담률이 90%이기에 5세대 실손이라면 90%의 90%를 본인이 부담하여 총 81%를 내야 합니다. 기존 4세대에서는 자기 부담률 20%에의 90%이기에 18%만 부담하면 되었지만 5세대 실손으로 변경된다면 부담이 확 올라갈 예정입니다.

 

기존 실손이 5세대 실손으로 강제 전환 되나요?

5세대 실손의 보장이 줄어들지만 보험료 부담은 20~30% 줄어들 것이라고 금융당국은 밝혔습니다. 5년 또는 15년의 기간이 지나면 판매 약관을 갱신해야 하는 후기 2세대, 3~4세대 실손 가입자 약 2,000만 명이 5세대 재가입 대상이 될 예정입니다. 2026년 7월부터 순차적으로 전환될 예정이기에 최대 10년이 걸릴 예정입니다.

 

하지만 약관 변경조건이 없는 1~2세대 가입자 1,600만 명은 5세대 전환 의무가 없습니다. 다만, 본인이 원하는 경우 보험사가 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 운영할 계획입니다.

 

이상 덜 내고 덜 받는 5세대 실손보험이 출시됩니다를 전해 드렸습니다.

감사합니다.