1세대~4세대 실손보험 비교 feat. 실손 용어

건강하다고 생각해도 실손보험 하나쯤은 가입해 두시는 것이 좋습니다. 갑자기 병원에 갈 때 생각보다 부담이 되는 것이 병원비입니다. 주말에 유리에 찔려 대형병원 응급실에 가서 간단한 치료를 받았는데 10만 원이 넘는 돈이 청구된 적이 있습니다. 만약 더 심하게 다쳤다면 진료비, 검사비, 약값 등 더 많은 지출이 필요했을 것입니다. 이때 필요한 것이 실손보험이고 실손보험으로 7만 원 정도 환급받았습니다. 아래에서 1세대~4세대 실손보험 비교 feat. 실손 용어를 전해 드립니다.

 

실손보험의 이해와 용어

원래 실손의료보험이 정식명칭이지만 일반적으로 실손보험으로 불립니다. 병원에서 사용한 진료비 중 일부를 돌려받는 보험이라고 해서 실비보험이라고도 부릅니다.

현재 가입자는 4,000만 명 이상으로 실질적으로 자신의 실손보험이 어떤 상품이고 어떤 보장이 되는지, 보장 범위는 어느 정도 있는 정확히 알고 있는 사람은 드물다고 할 수 있습니다.

 

• 급여 : 국민건강보험이 적용되는 진료 항목을 말합니다. 우리가 일반적으로 쉽게 받을 수 있는 내과 진료, 엑스레이, 피검사, 처방 등이 해당합니다. 진료비의 일부를 국민건강보험공단에서 지급을 하기에 진료비 부담이 적습니다. 쉽게 말해 국민건강보험공단이 진료비 일부를 대신 지급한다고 생각하면 좋습니다.
• 비급여 : 건강보험이 적용되지 않는 진료 항목입니다. MRI, 도수치료, 라식/라섹 등이 포함되고 진료비 전액을 본인이 부담해야 합니다. 비급여 진료비 항목은 건강보험심사평가원에서 확인할 수 있습니다.
• 본인부담금(자기부담금) : 전체 진료비 중 개인이 내야 하는 금액입니다. 급여 항목에 해당하면 보험공단이 일부 내주고 남은 금액인 본인부담금이 됩니다. 비급여 항목은 전액 본인부담금으로 계산됩니다. 본인부담금 중에서 일부를 보장해 주는 것이 실손보험입니다.
• 단독형 : 실손보험만 따라 가입하는 형태입니다. 예전에는 종신보험, 암보험의 실손 특약으로 가입하는 경우가 많았고, 이에 보험료가 생각보다 비쌌습니다. 지금은 단독형으로 가입할 수 있도록 제도화되었고 현재 4세대 실손은 모두 단독형 상품입니다.
• 특약 : 특별약관 줄임말로 4세대 실손에서는 비급여 항목(도수치료, MRI 등)을 보장받으려면 특약 형태로 가입해야 합니다. 어떤 특약을 넣는지에 따라 같은 실손 상품이라도 보장이 달라집니다.
• 갱신형 보험 : 일정 기간마다 보험료가 바뀌는 보험입니다. 실손보험은 대부분 갱신형으로 4세대 실손은 병원을 많이 이용할수록 보험료가 크게 오를 수 있습니다. 반대로 병원을 많이 가지 않는다면 보험료가 줄어들 수도 있습니다.

 

1세대 2세대 3세대 4세대 실손보험 비교

2003년 출시 이후 4차례 개편되었습니다. 시대의 변화에 따라 보험금 지급 구조와 기준이 변경되었고, 세대가 바뀔 때마다 본인부담금, 보험료 갱신구조, 보장 범위 등이 달라졌습니다.

• 1세대(2009년 9월 이전 가입)
  실손보험 중 가장 조건, 혜택이 좋습니다. 통원, 입원, 약제비, 진료비 등 대부분 의료비가 보장되고 본인 부담금이 거의 없습니다. 보험료가 다소 높기는 하나 실손 보험으로 대부분 돌려받을 수 있습니다.
  1세대 실손보험을 갖고 있다면 무조건 유지해야 합니다. 보장범위도 넓고 자기 부담금도 없기에 절대 보험사가 권유하더라도 바꾸지 않는 것이 좋습니다.
• 2세대(2009년 10월~2017년 3월)
  과잉 진료를 줄이기 위해 일부 항목에 자기부담금 추가하였습니다. 대신에 보험사마다 표준화되어 안정적 운영이 가능해졌습니다. 기본적인 보장은 유지하고 과도한 청구를 줄이기 위한 조정이 시작된 단계입니다.
  경우에 따라 다르긴 하지만 유지하는 것이 낫습니다. 보장도 넓고 구조도 안정적입니다. 다만, 보험료 부담이 크고 병원 이용이 많다면 4세대 전환도 고려해 볼 수 있습니다. 하지만 유지하는 것을 추천드립니다.
• 3세대(2017년 4월~2021년 6월)
  비급여 항목이 축소되고 본인 부담금이 늘어났습니다. 비급여 진료가 많다면 혜택이 줄어들 수도 있지만 병원 이용이 적다면 부담도 크지 않는 구조입니다. 도수치료와 같은 비급여 진료 남용을 막기 위해 출시한 상품입니다.
  병원 이용이 많지 않다면 유지해도 좋습니다. 하지만 병원비 부담이 크고 비급여 진료를 많이 받아야 한다면 4세대로 전환 후 특약을 추가하는 게 좋을 수 있습니다.
• 4세대(2021년 7월 이후 가입)
  급여, 비급여 보장을 분리한 구조입니다. 비급여 진료를 받으려면 별도의 특약을 가입해야 하고 병원 이용이 많을수록 보험료가 오르는 구조입니다. 병원 이용이 적은 사람에게 유리하지만 병원 이용이 많고 특약을 추가해야만 보장받을 수 있기에 보험료가 크게 오를 수 있습니다.

 

실손보험 가입 시 체크사항

1. 가입한 실손보험 세대 확인하기

앞서 말씀드렸듯이 1세대 2세대 실손보험은 무조건 유지하는 것이 유리합니다. 세대가 올라갈수록 보장내용, 보장범위 등이 줄어들기에 만약 특별한 이유가 없다면 유지하는 것이 좋지만 개인 맞춤형 특약이 필요하다면 4세대를 고려해 보시는 것도 좋습니다.

 

2. 비급여 치료 보장 확인하기

도수치료, MRI 등 비급여 치료를 할 경우 병원비가 많이 나올 수 있습니다. 세대에 따라 보장이 될 수도 있고 안될 수도 있는데 4세대 실손은 특약을 넣지 않는다면 전혀 보장되지 않습니다. 자신이 자주 받는 치료가 비급여 치료라면 반드시 비교해 보고 가입 또는 전환을 생각해보아야 합니다.

 

3. 보험료 인상률과 주기 확인하기

현재 실손은 모두 갱신형입니다. 4세대의 경우 비급여 치료가 많으면 많을수록 보험료 인상폭이 크고 최대 4배까지 오를 수 있습니다. 지금 당장은 저렴하다고 생각이 들어도 나중에 크게 오를 수 있다는 것을 명심하는 것이 좋습니다.

 

4. 가입 후 보장내용이나 특약 변경 가능 여부 확인하기

일부 특약은 해지 시 다시 가입하지 못할 수도 있고 보장내용을 조정하지 못하는 상품도 있습니다. 가입 시 보장을 변경할 수 있는지 반드시 확인하시기 바랍니다.

 

5. 실제 받는 금액 확인하기

실손보험은 전액 보장받지는 못합니다. 세대, 특약, 보장 항목에 따라 환급률이 다릅니다. 미리 본인이 환급받을 수 있는 범위를 확인하는 것이 좋습니다.

 

이상 1세대~4세대 실손보험 비교 feat. 실손 용어를 전해 드렸습니다.

감사합니다.